TÜRK GERİATRİ VAKFI GÖNÜLLÜ KATILIMCI FORMU

[DrLevent]

                                TÜRK GERİATRİ VAKFI 
                           GÖNÜLLÜ KATILIMCI FORMU

(Lütfen, bu formu posta ile veya vakıf merkezimizi ziyaret ederek iletiniz)
 Adı                   :                                                        Tarih              :          /     /
 Soyadı             :                                                         Baba Adı       :
 Doğum Tarihi   :                                                         Doğum Yeri   :
 Medeni Hali      :                                                         Kan grubu    :           Rh (     ) 
 Mesleğiniz        :                                                         Cinsiyet        :      E (    )      K (    )
 Göreviniz          :                                                         TC Kimlik No  :
 Öğrenim Durumunuz                                        :   
 Mezun Olduğunuz Lise / Yıl                               :   
 Mezun Olduğunuz-Okuduğunuz Üniv. / Yıl         :   
 Mezun Olduğunuz Yüksek Lisans-Doktora         :   
 Öğrenciyseniz Okulunuz / Bölümünüz / Sınıfınız :   
 Ev Adresiniz  :   
 İlçe                :                                                             Şehir           :
 Posta Kodu    :                                                             Ev Telefonu :    (           )
 GSM 1            :   (              )                                          GSM 2         :    (           )
 İş Adresiniz  :   
 İlçe               :                                                               Şehir           :
 İş Telefonu   :  (               )                                            İş Faks Numarası :  (         )
 İletişim için irtibat adresiniz             Ev (    )          İş (    )           E-Mail (    ) 
 E-posta         :                                                            @ 
 Web               http://   
 Herhangi  bir  vakıf  veya  dernekte  gönüllü  olarak  çalıştınız  mı?      E (    )       H (     ) 
 Evet ise adı :   
                   

Vakfın  amaç  ve  ilkeleri  doğrultusunda,  yönetim kurulunun  bilgisi  dahilinde  ve

imkânlarım ölçüsünde çalışmayı istiyorum. 2 adet fotoğrafım ve kimlik fotokopim ektedir.

Vakfa …………… (……..) YTL bağış ve/veya yılda ………..… (….....) YTL gönüllü

katılımcılık için ödeme yapmayı kabul ediyorum. Bu tutarı  Vakfın hesabına havale ettim.

Gereğini rica ederim.                                                                          Adı Soyadı

                                                                                                             İMZA



Gönüllü katılımcılık için yıllık gazi, öğrenci, engelli, 65 yaş ve üzeri için 20 YTL, diğer gönüllü katılımcılarımız için 30 YTL dir.
Türk Geriatri Vakfı (TÜGEV) Maltepe PTT Şubesi / Ankara Hesap No: 5585097   (Türkiye’nin her yerinden PTT havale ücreti 1 YTL dir) 
Bu formu doldurarak aşağıdaki adrese 2 fotoğraf ve nüfus cüzdanı fotokopisi ile birlikte göndermeniz gerekmektedir.
(Lütfen www.tugev.net sitemizdeki FORUM bölümüne de kaydınızı yapınız)

Türk Geriatri Vakfı  Turgut Reis Cad. Tuncer Sok. No: 21/4 Tandoğan - ANKARA

Tel : 0 - 312 - 232 38 70             Fax : 0 - 312 - 232 60 79
geriatrivakfi@gmail.com         www.tugev.net       www.turkgeriatrivakfi.org.tr